La medición de los autocuidados:
una revisión de la bibliografía

CARMEN MUÑOZ MENDOZAa, JULIO CABRERO GARCÍAb, MIGUEL RICHART MARTÍNEZb, MARÍA ISABEL ORTS CORTÉSC Y MARÍA JOSÉ CABAÑERO MARTÍNEZa

aLicenciada en Enfermería. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante. España. bDoctor en Psicología. Escuela Universitaria de Enfermería. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante. España. cDiplomada en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante. España.



Objetivo. Realizar una revisión de la bibliografía de los diferentes instrumentos diseñados para medir los autocuidados, atendiendo a sus aspectos conceptuales, propiedades psicométricas y normas de aplicabilidad.
Método. Se realizó una búsqueda en las bases de datos CINAHL y MEDLINE desde el año 1994 a 2003. La búsqueda se centró en 2 conceptos: self-care y questionnaire. En cada instrumento se analizó la base conceptual, las características de las personas y el ámbito de estudio, la fiabilidad, la validez y la responsividad.
Resultados y conclusiones. Se identificaron y analizaron 27 instrumentos. Los resultados evidencian un marcado énfasis teórico-conceptual, poca claridad en sus diferentes dimensiones, las normas de aplicabilidad son prácticamente inexistentes, y las propiedades psicométricas son insuficientes para recomendar la utilización de alguno de los instrumentos analizados. Las teorías de Bandura, Orem y Lazarus y Folkman destacan en el desarrollo de la mayoría de las medidas;
Palabras clave: Revisión sistemática. Autocuidado. Medidas de proceso. Teoría de Orem. Teoría de Bandura.

INTRODUCCIÓN

Hay diferentes definiciones acerca de los autocuidados; sin embargo, se observa un cierto grado de solapamiento entre todas ellas. A veces se definen como actividades de la vida diaria (AVD) o actividades instrumentales de la vida diaria (AiVD). Las AVD corresponden a aquellas actividades esenciales en la vida cotidiana de cualquier persona, tales como comer,
vestirse o asearse. Otras veces se asocian a la capacidad de una persona para manejar su enfermedad (manejo de tratamiento y síntomas), y también existen las que se refieren a ciertas responsabilidades que son delegadas en el paciente o en la familia1. No obstante, a pesar del aparente solapamiento que se observa entre las diferentes definiciones, y que reflejan la polisemia de este término, es importante hacer una distinción entre las AVD y los autocuidados, especialmente a la hora de medirlos. Mientras las AVD se evalúan a través de una serie de medidas de resultados, tanto específicas de la función física, como el índice de Katz2, o genéricas como el SF-363 o las láminas COOP-WONCA4, los autocuidados se evalúan por lo general utilizando medidas de proceso, es decir, medidas que valoran el desempeño de la persona para realizar una determinada actividad. En la bibliografía podemos encontrar numerosos
artículos centrados en el concepto de autocuidados, y entre ellos destacan principalmente los que
abordan cuestiones teóricas o conceptuales5,6. En esta línea, domina el concepto de autocuidados que Orem7 formula dentro del modelo conceptual de sistema de enfermería y que define como “una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas hacia sí mismas o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. Asimismo, encontramos numerosos estudios empíricos sobre el desarrollo de instrumentos, tanto específicos como genéricos, diseñados para medir este concepto8,9. Respecto a las revisiones de la bibliografía,
hemos identificado 2 estudios. Carter10, con el propósito de establecer una visión histórica del desarrollo conceptual de la agencia de autocuidado y de los instrumentos elaborados para su medición, realizó una revisión narrativa de la bibliografía. En su trabajo concluye que la agencia de autocuidados es un concepto complejo que considera muchos aspectos interrelacionados (coincidiendo con la definición de Orem), y que cada uno de los 5 instrumentos incluidos en la revisión permite medir sólo alguno de esos aspectos, y en algunos casos es necesario elegir más de uno para realizar una valoración global de la agencia de autocuidados.
Por su parte, Moore y Pichler11, con el propósito de identificar las definiciones operacionales, las estrategias de medición y los resultados de investigaciones basadas en la teoría de enfermería sobre el déficit de autocuidados de Orem, llevaron a cabo una revisión de la bibliografía en las bases de datos CINAHL y MEDLINE durante el período 1985-1997. Los resultados obtenidos a partir de 35 artículos determinaron una falta de consenso en las definiciones operacionales para los factores de condicionamiento básico, por lo que recomendaron su revisión conceptual y operacional.
De estas revisiones, sólo la primera considera la descripción de instrumentos de medición de los autocuidados, aunque se centra en un concepto específico de la teoría de enfermería sobre el déficit de autocuidados de Orem. El presente estudio resulta interesante, ya que se ha desarrollado sobre una cuestión, la del autocuidado, muy importante para la práctica de los profesionales de enfermería, teniendo en cuenta que dentro de los objetivos del cuidado está el fomento y promoción de la salud. Por otra parte, en la bibliografía internacional no hemos encontrado revisiones que aborden el tema de los autocuidados desde una perspectiva tan amplia, por lo que los resultados de esta revisión pueden constituir una guía que oriente a los profesionales acerca de qué medida utilizar a la hora de evaluar los autocuidados.
Así, el objetivo del presente estudio es examinar los diferentes instrumentos utilizados para medir los autocuidados, no sólo desde la teoría de Orem, sino considerando otras orientaciones conceptuales y teóricas, excluyendo sin embargo las medidas de AVD.

Método
Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para recuperar el mayor número de referencias relacionadas con la medición de autocuidados. Se centró en 2 conceptos:
el primero constaba de los siguientes términos: self-care, coping, self-efficacy y self-medication,
mientras que el segundo incluía términos tales como Muñoz Mendoza C, et al. La medición de los autocuidados: una revisión de la bibliografía 78 ENFERMERÍA CLÍNICA. 2005;15(2):76-87 24
questionnaire, instrument, assessment, outcome assessment y health care. En ambos casos, los términos se introdujeron como palabras claves y descriptores, uniéndolos con el conector “or”, y luego ambos conceptos se relacionaron con el conector “and”. Las bases de datos que se consultaron fueron CINAHL y MEDLINE durante el período 1994-2003.
Para recuperar los artículos originales fue necesario revisar las referencias de los que utilizaban algún instrumento para evaluar los autocuidados. Además, esto permitió identificar el desarrollo de trabajos previos y otros instrumentos relacionados con el tema de interés. En algunos casos no fue posible recuperar el artículo original, por lo que el análisis del instrumento se realizó basándose en estudios posteriores.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron todos los artículos originales que utilizaban algún instrumento para evaluar autocuidado, autoeficacia y/o afrontamiento, sin restricción de edad, en cualquier campo del registro y sin limitación de idioma. Asimismo, se excluyó de esta revisión todos aquellos artículos que evaluaban dependencia del cuidado, ya que este tipo de medidas se dirigen principalmente a valorar necesidades de atención en personas con alguna discapacidad física, cognitiva y/o social, así como también los instrumentos que valoraban autocuidados con medidas de AVD. Las revisiones sistemáticas o integradoras de la bibliografía no se consideraron para el vaciado de
la información; sin embargo, sirvieron como referencia para recuperar investigaciones de interés.

Extracción de datos

Una vez identificados los artículos que cumplían los criterios de inclusión, se realizó la extracción de datos y se clasificó la información en tablas de evidencia. Para cada instrumento se consideró el concepto o tipo de variable que valoraba, la base conceptual y/o empírica para la generación de los ítems, las características de las personas sobre las que se desarrolló o evaluó el instrumento (ámbito y tamaño muestral, edad y, en ciertos casos, la presencia de alguna patología, tratamiento o condición especial), la descripción del contenido (número de preguntas o ítems y cifra y nombre de las dimensiones), las normas de aplicabilidad (forma, tiempo de administración y puntuación) y las propiedades psicométricas (fiabilidad, validez y responsividad).
En cuanto a la fiabilidad, se valoró si aportaba datos sobre la consistencia interna y estabilidad testretest. La primera se determina usando, habitualmente, el alfa de Cronbach. La estabilidad test-retest se mide, con frecuencia, utilizando el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el de Pearson. Para decisiones grupales, se considera un nivel aceptable de fiabilidad cuando los coeficientes > 0.70, tanto para la consistencia interna como para el test-retest.
En el caso de uso individual del cuestionario, el nivel aceptable de fiabilidad debe ser > 0.9012.
Los aspectos de validez considerados fueron validez de contenido, de constructo y de criterio. Para valorar la información sobre la validez de contenido, se consideró si los autores del instrumento en cuestión lo habían elaborado a partir de la revisión de la bibliografía, de la opinión de pacientes, de un panel de expertos o el juicio de clínicos y, en algunos casos, a través del índice de validez de contenido (IVC).
En relación a la validez de constructo, se examinó la presencia de análisis factorial exploratorio y confirmatorio (validez estructural), correlación con otras medidas del mismo constructo o de un constructo similar (validez convergente) y a través de correlaciones con otras variables sociodemográficas, no identificándose otras estrategias de validez de constructo.
Para analizar los datos sobre la validez de criterio, se consideró la información disponible sobre la relación del instrumento creado con una variable externa, considerada como un patrón oro o gold standard. Cuando esto no es posible, se suele establecer mediante variables externas a la escala, relacionadas con el concepto a evaluar y que, según el razonamiento lógico, deben mantener cierto grado de correlación con aquélla13. En esta revisión no se encontraron estudios que incluyeran este tipo de validez.
La responsividad se refiere a la capacidad de un instrumento para medir cambios en el estado de salud de las personas cuando se han sometido a algún tipo de intervención. Se incluyeron en este caso datos de estudios longitudinales, en ausencia de pruebas formales de responsividad.

Resultados
Estrategia de búsqueda

La búsqueda inicial detectó 562 referencias, de las que 72 fueron potencialmente elegibles de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Sin embargo, tras el análisis detenido de cada artículo, seleccionamos 39, ya que los 33 restantes correspondían a estudios que abordaban los autocuidados desde una perspectiva más conceptual y teórica. Finalmente, los 39 artículos permitieron identificar y analizar 27 instrumentos.

Descripción conceptual
De entre los instrumentos evaluados14-37, aproximadamente la mitad se han diseñado para medir la potencialidad de las personas para realizar una determinada actividad, es decir, el poder o la confianza que poseen en sí mismos para llevar a cabo esas actividades.
Sin embargo, este tipo de medidas no pueden considerarse medidas de proceso, sino más bien precursoras del proceso, ya que no nos permiten medir el proceso como tal. Por otro lado, y en una proporción muy similar se encuentran las medidas de proceso, las que se dirigen principalmente a evaluar el manejo de una enfermedad, comportamientos de autocuidado y la capacidad de afrontamiento en las personas. Respecto a la estructura conceptual, la mayor parte de los instrumentos de medición se han desarrollado sobre la base de la teoría social cognitiva de Bandura38 y la teoría de enfermería sobre el déficit de autocuidado de Orem7, y en menor proporción sobre la teoría del estrés y el afrontamiento de Lazarus y Folkman39.
En 2 de los cuestionarios no se menciona la base conceptual (Cuestionario sobre Educación Sanitaria y The Heart Failure Self-Care Behavior Scale).

Características del ámbito y las personas
Los instrumentos se han desarrollado o evaluado en ámbitos muy diversos, y destacan la comunidad en general, los centros ambulatorios y las residencias de enfermería. Respecto a la edad, la mayor parte se dirigen a personas ≥ 65 años. Las enfermedades evaluadas con mayor frecuencia son diabetes mellitus y fallo cardíaco.

Descripción de los instrumentos
El número de ítems de los instrumentos de medición (tabla 1) varía entre 9 (SEE) y 94 (ISCUA).
En 2 de los instrumentos analizados no se informa del número de ítems (Cuestionario sobre Educación Sanitaria y Questionnaire Based on Orem’s Theory). En 16 de los instrumentos se menciona el número y el nombre de las dimensiones que cubren; sin embargo, en algunos casos no coincide el número de dimensiones con la descripción que el autor realiza del instrumento (LSCS). En la mayor parte de las medidas sólo se presenta una descripción general de los aspectos que evalúan y el contenido de ellos es bastante variable. Incluye desde la potencialidad para realizar una actividad (ESCA, ASA, Self-As-Carer Inventory) y el manejo de una enfermedad (SDSCA, DSCS, The Self-Management of Heart Failure), hasta la capacidad para afrontar un problema o coping (WQ, The Turkish version of the Diabetes Coping Measure).
En relación con la forma de administración, a excepción de un cuestionario (ASA), que posee 2
formas de administración: autoinforme y valoración por otro o proxy, el resto corresponden a autoinformes. El tiempo de administración sólo es informado en 5 de los instrumentos (FCCS, The Revised Heart Failure Self-Care Behavior Scale, HFKT, Questionnaire Based on Orem’s Theory y The Self-Management of Heart Failure), y varía
entre 10 (FCCS) y 30 minutos (Questionnaire Based on Orem’s Theory).

Propiedades psicométricas
En relación con la fiabilidad (tabla 2), la consistencia interna es una característica medida con resultados satisfactorios en casi todos los cuestionarios, a excepción del SDSCA, donde algunas de sus subescalas muestran valores alfa de 0,38 y The Turkish version of the Diabetes Coping Measure, que presenta valores de 0,37. El Cuestionario sobre Educación Sanitaria y el Questionnaire Based on Orem´s Theory no informan valores de consistencia interna. La fiabilidad test-retest se valora sólo en 8 de los cuestionarios (ESCA, LSCS, SDSCA, HPLPII, SUPPH, SE-Type 2 Scale, CIDS e ISCUA) con resultados satisfactorios en la mayor parte de
ellos, excepto en el SDSCA, que muestra valores de Pearson de 0,43-0,58, inferiores a los recomendados para estudios que incluyen grupos de personas.
Sólo un instrumento utiliza el CCI para determinar la fiabilidad test-retest (ISCUA) y los demás
usan el coeficiente de correlación de Pearson o la r de Spearman.
Respecto a la validez (tabla 2), la mayoría de los cuestionarios analizan la validez de contenido a través de la revisión de la bibliografía, panel de expertos y juicio de clínicos.

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