Comunidad de Enfermería

LA MUJER EN EL PUERPERIO

INTRODUCCIÓN

El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la normalización de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo.

Es un periodo largo, de aproximadamente seis semanas de duración o hasta la aparición de la primera menstruación.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO

1. 1. Fenómenos de involución uterina:
   

El útero sufre una reducción rápida en volumen y peso, disminuye de 30 a 32 cm que mide al final de la gestación a unos 7 - 8 cm y de 1500 g a 60 – 80 g de peso.

A la vez que el útero involuciona desaparece el segmento inferior del cuello uterino, formado en la segunda mitad de la gestación.

Así mismo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio comienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen también numerosas fibras neoformadas en la gestación. Este fenómeno se produce exagerado y así el número de fibras musculares que desaparecen es mayor a las neoformadas, esto explica la tendencia a predominio del tejido conjuntivo en el útero de grandes multíparas.

1. 2. Endometrio:
   

Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la cicatrización espontánea del endometrio, es espontánea porque la cicatrización es independiente de estímulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto si es dependiente del estímulo estrogénico.

Después de 40 – 45 días tras el parto, reaparece la primera menstruación aunque este primer ciclo, a veces primeros, suele ser anovulador. Si la madre da lactancia el endometrio permanece en reposo, sin estímulos hormonales o con estímulos insuficientes. Lo más frecuente es que no exista ciclo genital ni menstruación durante la lactancia, aunque no siempre es así.

1. 3. Cicatrización:
   

El cuello uterino, vagina, vulva, himen y perineo suelen cicatrizar de modo rápido si existe buena higiene durante el puerperio. La cicatrización del himen nunca es perfecta, pierde uniformidad y sus restos se llaman carúnculas multiformes.

1. 4. Normalización hormonal:
   

Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto, la progesterona a los 10 días, la gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.

1. 5. Entuertos:
   

Son contracciones uterinas dolorosas propias del puerperio. Se presentan con mayor intensidad en las primeras horas y más en multíparas que en primíparas sin saber por qué. También aumenta la intensidad de los entuertos la lactancia por la liberación de oxitocina. No es aconsejable la administración de inhibidores de la contracción uterina porque se facilita la pérdida hemática, sin embargo si puede precisarse tratamiento analgésico.

1. 6. Loquios:
   

Pérdidas que fluyen por los genitales externos durante el puerperio, es la suma de exudado producido en la regeneración endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los desgarros en fase de cicatrización.

Los primeros son rojos debido al predominio de sangre en su composición, luego adquieren color rosado.

Cuando cesa la hemorragia y predominan los leucocitos propios de la reparación hística son de color amarillento.

Los loquios tienen un olor característico pero en condiciones normales no son fétidos, si así lo fueran indicarían un proceso inflamatorio en el canal del parto.

1. 7. Calostro:
   

Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días. Las hormonas que intervienen en la lactancia son:

•  La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.
  
•  La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño.
  

1. 8. Emunctorios:
   

La micción se facilita si la paciente se levanta para ello, si no, debería recurrirse a la cateterización vesical esporádica o permanente. La evacuación intestinal suele ser espontánea al tercer día del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrirá en este caso a un laxante suave, y es importante recordar que la defecación alivia y no empeora la cicatrización perineal.

1. 9. Ingurgitación mamaria:
   

Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo.

La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día.

VIGILANCIA CLÍNICA EN EL PUERPERIO

Objetivos:

• Identificar y prevenir las complicaciones maternas.
  
• Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo.
  
• Enseñar a la paciente a atenderse a si misma y al recién nacido.
  

Puerperio inmediato:

Es un periodo crítico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecerá en la sala de recuperación, se valorará profilaxis farmacológica de la hemorragia.

Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y síntomas.

Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalización general.

Signos y síntomas a controlar en el puerperio inmediato:

• Nivel de consciencia.
  
• Tensión arterial.
  
• Frecuencia cardiaca.
  
• Temperatura.
  
• Frecuencia respiratoria.
  
• Diuresis.
  
• Valoración hemorragia genital.
  
• Características uterinas.
  
• Estado de la episiotomía.
  

• Estado general.
  
• Tensión arterial.
  
• Frecuencia cardiaca.
  
• Temperatura.
  
• Dolor (localización y características).
  
• Involución uterina .
  
• Características de los loquios (olor, color).
  
• Estado episiotomía.
  
• Función urinaria e intestinal.
  
• Estado de las mamas.
  

ALTA HOSPITALARIA

INFORMACIÓN

• Tratamientos y cuidados específicos si precisara.
  
• Equipo sanitario de referencia.
  
• Controles y revisiones a realizar.
  
• Modificaciones psicológicas del puerperio.
  
• Conceptos básicos de educación sanitaria:
  
  • Hábitos generales.
    
  • Alimentación
    
  • Higiene
    
  • Vestimenta
    
  • Gimnasia paulatina
    
  • Entorno familiar. Problemas
    
  • Sexualidad
    
  • Planificación familiar
    
• Lactancia
  
• Cuidados neonatales
  

POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES

HEMORRAGIA POSPARTO

Es la causa más común de sangrado excesivo durante el ciclo del parto. Pérdida de más de 500 ml de sangre después del parto vaginal sin complicaciones, ya que el volumen sanguíneo de la gestante aumenta uno o dos litros durante el embarazo. La paciente tolera bien esta pérdida de sangre.

La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tardía (después de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto). El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una región venosa extensa se encuentra expuesta tras la separación de la placenta. La pérdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesárea. El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. La disminución del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfríen y humedezcan. A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letárgica.

Cuidados inmediatos

• Identificar la causa específica.
  
• Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante.
  
• Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación, valoración de la misma.
  
• Introducir catéter Foley para valorar el funcionamiento renal.
  

Etiología

Atonía uterina: es la incapacidad del músculo del miometrio de contraerse y permanecer así para que los vasos abiertos del sitio placentario sanen.

La clínica es hemorragia uterina junto a útero de consistencia blanda, que puede ser debida a la retención de restos placentarios o a coágulos de sangre.

Desgarros del canal del parto: por traumatismos y laceraciones. Los traumatismos incluyen : laceraciones vaginales, perineales o cervicales. Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos difíciles o precipitados, en primigrávidas con niños grandes o en partos instrumentados. Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo uterino está firmemente contraído. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios que son oscuros.

Retención de restos placentarios: cuando algunas porciones de la placenta se quedan adheridas a la pared del útero se produce hemorragia, porque éste no se contrae para prevenirla. Puede ser temprana o tardía. Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el alumbramiento. Para expulsar los fragmentos se administra oxitocina, y si no es suficiente, será necesario la dilatación y el raspado.

Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se llama Accreta, ésta puede provocar sangrado profuso y obligar a la histerectomía.

Hematomas: suelen ser producto de lesiones de vasos sanguíneos, del perineo o de la vagina. La característica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un útero firme. La paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presión en el recto.

El tratamiento es con compresas de hielo o por incisión quirúrgica si es grande.

Prevención

Administración profiláctica de drogas uterotónicas después del alumbramiento de la placenta.

Signos y síntomas

Tras las primeras 24 horas del nacimiento el útero debe sentirse firme, contraído (tamaño de pomelo grande) y fácil de localizar a la altura del ombligo. Cuando sea difícil localizarlo o se sienta blando, se debe masajear hasta que adquiera dureza. Los signos de atonía son: fondo uterino por encima del ombligo, que esté blando y esponjoso y que haya una cantidad excesiva de loquios.

Masaje uterino para recuperar firmeza y extracción de coágulos acumulados. Es fundamental no eliminar los coágulos hasta que el útero esté firmemente contraído. Si la contracción no se mantiene se administrará oxitocina intravenosa. Si estas medidas no dieran resultado se enviará de nuevo a la paciente a la sala de partos para detener la hemorragia, mientras se intentará hacer compresión bimanual, una mano en vagina y otra en el fondo uterino presionando a través de la pared abdominal.

El control de la pérdida de sangre se hará pesando una toalla seca y una toalla perineal saturada, y el cálculo será de gramo por mililitro.

Se hará una valoración de signos vitales cada 15 minutos y un control de signos de shock hipovolémico.

INFECCIONES PUERPERALES

Factores relacionados

Tras el parto quedan expuestos al exterior el útero y el cuello uterino a través de la vagina, esto aumenta el riesgo de que ingresen bacterias al sistema reproductor.

Los cambios fisiológicos normales en el embrazo aumentan también el riesgo de infección. Durante el parto el líquido amniótico, la sangre y los loquios que son alcalinos, disminuyen la acidez de la vagina, favoreciendo así el crecimiento patógeno. El endometrio, el cuello uterino y la vagina sufren durante el parto pequeñas laceraciones, que permiten que los microorganismos ingresen en los tejidos.

Definición

Conjunto de lesiones sépticas localizadas o generalizadas, cuyo punto de partida se haya a nivel del aparato genital después del parto.

Se considera que la paciente tiene infección puerperal si presenta fiebre de 38 ºC o más después de las primeras 24 horas, y si ésta persiste al menos dos días en la primera semana de puerperio.

ENDOMETRITIS

La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común.

Los síntomas surgen del 2º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea.

Signos y síntomas

• Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
  
• Dolor y tumefacción del útero.
  
• Olor pútrido o loquios purulentos.
  
• Malestar, fatiga y taquicardia.
  
• Aumento de la temperatura.
  

Tratamiento

• Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis).
  
• Antipiréticos.
  
• Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios.
  
• Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.
  

Complicaciones

• Propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.
  
• Infección pélvica o parametritis: se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho.
  
• Peritonitis o íleo paralítico.
  

HERIDA QUIRÚRGICA

El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea.

El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.

Valoración

Encontramos:

• Enrojecimiento.
  
• Edema.
  
• Equimosis.
  
• Secreciones.
  

Tratamiento

• Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores.
  
• La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces.
  
• Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso.
  

MASTITIS

Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.

Los factores que influyen son:

• Éxtasis lácteo.
  
• Traumatismo en el pezón.
  
• Técnica equivocada para amamantar.
  

La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.

La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

Tratamiento

• Antibióticos.
  
• Drenaje quirúrgico si precisa.
  
• Analgesia.
  
• Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
  
• Hielo para aliviar las molestias.
  
• Calor para ayudar a la circulación.
  

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succión vigorosa del niño puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.

TROMBOFLEBITIS

Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).

Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragias importantes debido también al éxtasis venoso por la presión del útero grávido y a la inactividad.

Signos y síntomas

• Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo).
  
• Aumento de la temperatura.
  
• Hipersensibilidad.
  
• Aumento de diámetro.
  
• Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos.
  

Tratamiento

• Anticoagulante (heparina en infusión continua).
  
• Analgesia
  

TRISTEZA Y DEPRESIÓN POSPARTO

Signos y síntomas:

• Llanto
  
• Cambios de humor
  
• Ansiedad
  
• Irritabilidad
  

Causas:

• Sentimiento de incompetencia como madre.
  
• Baja autoestima.
  
• Personalidad inmadura.
  
• Falta de fuentes de apoyo.
  

Tratamiento:

• Psicológico.
  
• Psiquiátrico con antidepresivos si el tratamiento psicológico no es efectivo.